Коварство увеита ещё и в том, что он может быть и первым и в течение какого-то времени единственным проявлением ювенильного идиопатического артрита у ребенка. Чаще всего офтальмолог диагностирует увеит в ходе биомикроскопии – это метод бесконтактного обследования глаза, его оптических сред и тканей с помощью специального прибора – щелевой лампы. Щелевая лампа представляет собой офтальмологический микроскоп с осветительным устройством, который создаёт линейный пучок света. Этот пучок позволяет врачу детально осмотреть все структуры глаза под большим увеличением. Среди характерных признаков увеита так называемая «запотелость» внутренней оболочки роговицы – помутнение, связанное с воспалительным процессом.
– Нередко бывает, что патологию обнаруживают случайно, например, подозрения у специалиста возникают во время медосмотра в школе или в детском саду. Если мы говорим о категории пациентов, у которых увеит предшествует развитию артрита, то таких детей по разным оценкам от 8 до 15%. Это не большинство, но это значимая цифра, поскольку именно эти пациенты в будущем имеют самый серьезный прогноз, – отметил исследователь. Александр Яковлев призвал не игнорировать профилактические осмотры и регулярно водить ребёнка к офтальмологу – тогда шанс вовремя диагностировать патологию и предотвратить тяжёлые последствия будет значительно выше.
Исторически увеит, ассоциированный с ювенильным идиопатическим артритом, описывался преимущественно у девочек с олигоартритом –когда у ребенка происходит поражением до четырёх суставов. При таком течении заболевания традиционно выделяли два возрастных пика дебюта: младший возраст от трёх до 8-10 лет – в этой группе увеит часто протекает бессимптомно и выявляется только при плановом офтальмологическом осмотре. И подростковый возраст – ближе к пубертату – тут клиническая картина может отличаться в сторону более заметных проявлений.
Долгое время считалось, что девочки обычно страдают хроническим бессимптомным увеитом, а мальчики чаще сталкиваются с острыми формами, сопровождающимися яркими симптомами: покраснением глаз, слезотечением, светобоязнью. Но по мере накопления клинического опыта представления учёных стали меняться. Сегодня известно, что у мальчиков тоже возможны бессимптомные формы заболевания. Кстати, из‑за устоявшегося стереотипа о том, что у мальчиков начало увеита всегда острое, такие случаи могут дольше оставаться недиагностированными.
В исследовании, выполненном Александром Яковлевым, рассматривались возможные маркеры, по которым врач может оценить риск развития увеита или рецидива заболевания. Полученные результаты показали, что генетическая предрасположенность и наличие определённых антител могут указывать на риск развития увеита. Однако эти данные не всегда помогают в прогнозировании течения заболевания и выборе тактики лечения. Значимость регулярных обследований, наблюдения пациента и комплексной оценки его состояния остаётся первостепенной.
Лечение увеитов у детей с ювенильным идиопатическим артритом требует совместной работы офтальмологов, детских ревматологов и других специалистов. Их взаимодействие критически важно для достижения ремиссии и предотвращения осложнений.
– Исходы у пациентов с увеитами очень сильно зависят от совместной работы междисциплинарной группы врачей. Педиатрический университет в этом смысле уникален – тут есть все необходимые специалисты высокого уровня, и они привыкли решать задачи как единая команда, – пояснил ассистент кафедры госпитальной педиатрии.
Александр Яковлев в исследовании проанализировал существующие подходы к терапии.
– Начинают лечение обычно с топических глюкокортикостероидов – это глазные капли или инъекции непосредственно в область глаза. При лёгком течении увеита местная терапия может дать результат, однако при ювенильном артрите мы имеем дело с системным воспалением, и этих мер иногда бывает недостаточно, – отметил учёный.
Следующий возможный шаг – синтетические болезнь-модифицирующие препараты. Чаще всего назначают метотрексат – он давно применяется, хорошо изучен и имеет доказанную эффективность при увеитах, ассоциированных с ювенильным идиопатическим артритом. В числе других вариантов – микофенолата мофетил и азатиоприн.
Если и синтетические препараты не дают желаемого эффекта, врачи прибегают к биологической терапии – генно‑инженерным лекарствам, целенаправленно влияющим на иммунные механизмы воспаления. Первая линия биологической терапии – ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО‑α). Наиболее распространённый и изученный препарат этой группы – адалимумаб.
Если даже ингибиторы ФНО‑α не дают результата, врач может рассмотреть назначение препаратов других групп. Проблема в том, что данных об их эффективности при увеите у детей весьма ограничены. Большинство исследований изначально проводились на взрослых пациентах с артритом, и показания для увеита расширялись постепенно, по мере накопления опыта. Педиатрический университет активно участвует в глобальных исследованиях и вносит значимый вклад в базу знаний о препаратах, но пока этих знаний недостаточно.
Автор исследования и его старшие коллеги придерживаются точки зрения, что в тяжёлых случаях или при позднем обращении пациенту требуется раннее назначение системной терапии – проще говоря, применение лекарств, действующих на организм в целом, а не только на поражённый глаз.
– Важный вопрос, который освещался в ходе работы – это то, насколько рано мы можем эту системную терапию начинать. Топическая терапия — это важно, и нередко она действительно может остановить развитие увеита. Но иногда воспалительный процесс настолько долгий, настолько активный, что нам всё-таки желательно использовать более серьёзные препараты, а не занимать выжидательную позицию, рискуя получить осложнения у пациента. Иногда лучше использовать более агрессивную терапию, потому что она позволяет добиться более быстрого контроля над воспалением, а чем быстрее мы достигаем контроля, тем, соответственно, лучше исход, – подчеркнул Александр Яковлев.
