Ожирение: можно ли вылечить и к кому обратиться

4 марта отмечается Всемирный день борьбы ожирением. Об этой проблеме, которая становится все более актуальной с каждым годом, мы поговорили с сотрудниками лаборатории медико-социальных проблем в педиатрии СПбГПМУ.

 

Насколько актуальна тема ожирения в отечественной педиатрии?



Отвечает в.н.с. лаборатории медико-социальных
проблем в педиатрии НИЦ СПбГПМУ,

д.м.н., профессор Вера Людвиговна Грицинская


В последние десятилетия во всём мире отмечается значительное увеличение распространённости неинфекционных заболеваний, связанных с питанием, что побудило ВОЗ объявить одной из глобальных задач на 2013–2020 годы противодействие росту детского ожирения. По данным последнего межнационального исследования ВОЗ (HBSC, 2017 г.), проведенного в 42 странах Европы, распространенность ожирения у подростков 11–15 лет составляет 5–10%. Особо отмечено, что Россия находится в числе стран с высоким уровнем прироста числа подростков с ожирением. Результаты многоцентрового исследования нарушений питания у подростков в Российской Федерации (2018г.) показали, что распространённость ожирения по различным регионам страны составляет от 10 до 25%. По данным института питания РАМН, в России избыточная масса тела выявляется у 22% детей 1–2 лет. По данным А.В. Карелишева, А.Г. Румянцева, ежегодный прирост детей с ожирением в России составляет 1–3% Чаще от ожирения страдают городские жители (8,5% против 5,5% в сельской местности).
 
Проведенное сотрудниками нашей лаборатории (Грицинская В.Л., Новикова В.П.) обследование школьников в г. Санкт-Петербурге также выявило высокую частоту встречаемости избыточной массы тела (12%) и ожирения (13,8%). Среди мальчиков во всех возрастных группах частота ожирения была выше, чем у девочек. Самый высокий уровень ожирения у мальчиков начальной школы (17,4%), ниже — у старшеклассников (8,7%). У девочек выше уровень ожирения в возрасте 12–15 лет (15,1%), самый низкий — у старшеклассниц (3,6%).
 
Особую актуальность проблема детского ожирения приобретает в связи с тем, что, во-первых, дети с излишним весом, достигнув зрелого возраста, вероятно, будут продолжать страдать от ожирения. Кроме того, у них с большей вероятностью, чем у детей, не имеющих излишнего веса, и в более молодом возрасте могут развиться диабет и сердечно-сосудистые заболевания, что, в свою очередь, связано с повышенной вероятностью преждевременной смерти и инвалидности (Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью. ВОЗ). 
 
 
Кто должен заниматься диагностикой и лечением ожирения у детей?



Отвечает заведующая лабораторией
медико-социальных проблем в педиатрии НИЦ  СПбГПМУ,
д.м.н.,  профессор Валерия Павловна Новикова

Ожирение традиционно лечится эндокринологами, однако эндокринные причины увеличения веса выявляются менее чем у 1% детей и подростков с ожирением. В основе таких нарушений лежит либо эндогенный, либо экзогенный избыток глюкокортикоидов, связанный с использованием кортикостероидных препаратов или синдромом Кушинга, гипотиреозом, дефицитом гормона роста и наследственной остеодистрофией Олбрайта.
По современным представлениям, ожирение ассоциировано с поражением целого ряда органов и систем. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями 2014 г. вводят в классификацию ожирения (Петеркова В.А., Васюкова О.В., 2013) целый раздел, включающий наличие коморбидных состояний и осложнений ожирения у детей:
нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, инсулинорезистентность), 
неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз и стеатогепатит как наиболее часто встречающиеся у детей состояния), 
дислипидемия, 
артериальная гипертензия, 
сахарный диабет 2 типа
задержка полового развития (и относительный андрогеновый дефицит), 
ускоренное половое развитие, 
гинекомастия,
синдром гиперандрогении, 
синдром апноэ,
нарушения опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остеоартрит, спондилолистез и др.), 
желчно-каменная болезнь. 
 
К связанным с ожирением заболеваниям и состояниям у взрослых отнесены: метаболический синдром, предиабет, СД 2-го типа, дислипидемия, артериальная гипертензия, неалкогольная жировая дистрофия печени, синдром поликистоза яичников, ночное апноэ, остеоартрит, гастроинтестинальный рефлюкс, затруднение/неспособность активно двигаться.
 
Все это позволяет рассматривать ожирение у детей и взрослых, как мультидисциплинарную проблему, решать которую необходимо в условиях специализированного многопрофильного центра.
 
Услуги реабилитации в данном случае не рассматриваются в виде отдельных мероприятий, а лишь в структуре комплексной работы группы специалистов, с возможностью долгосрочной поддержки пациентов, организации кружков взаимопомощи (детский клуб, подростковые группы «анонимных обжор») с возможностью интеграции в социальные сети (вконтакте, фейсбук, инстаграмм). Психологическая поддержка подростков с ожирением должна учитывать гендерные различия психологического статуса. Когнитивно-поведенческая терапия для снятия тревожности и депрессии в большей степени показана девочкам; у мальчиков в большей степени необходимо развитие стрессоустойчивости и навыков самоконтроля. Рекомендации должны строится с учетом выявленных комбинаций нарушений пищевого поведения. 
 
Старший научный сотрудник лаборатории медико-социальных проблем в педиатрии НИЦ Комиссарова М.Ю. разработала бизнес-проект такого центра, ведущими специалистами которого будут педиатры, психологи, специалисты по реабилитации, диетологи, коучеры. При наличии осложнений ожирения больному может понадобиться консультация кардиолога, нефролога, эндокринолога, ортопеда, дерматолога гастроэнтеролога и др. специалистов. Почти треть подростков с ожирением нуждаются в консультации психиатра для исключения булимии.
 
Такой подход описан в новой монографии Мультидисциплинарные проблемы ожирения у детей под редакцией Новиковой В.П. и Гуровой М.М. и в других изданиях сотрудников лаборатории.
 
Хотя проблема ожирения касается всех слоев населения, активно ищут решения этой проблемы в основном женщины от 20 до 45 лет. Мужчины чаще не проявляют большой активности для коррекции веса. Если же ожирением страдают родители ребенка, то они, как правило, не обеспокоены избыточным весом своего сына или дочери, списывая проблему ожирения на наследственность, с которой «ничего нельзя сделать».
Именно поэтому возрастает роль педиатров в ранней диагностике детского ожирения, направлении пациентов на обследование, а также в коррекции образа жизни, питания, пищевого поведения и двигательной активности семьи ребенка с ожирением и избыточным весом. 
 
 
Какие достижения в лечении ожирения наиболее существенны для эндокринолога?



Отвечает с.н.с. лаборатории медико-социальных проблем
в педиатрии НИЦ СПбГПМУ,
д.м.н. Струков Евгений Леонидович

Установилась точка зрения о высокой метаболической активности жировой ткани, тенденции к ее «самосохранению». Изучение неразлучной пары ожирения и диабета привело к использованию новых лекарств, помогающих в борьбе с ожирением, и одно из них, широко известный метформин, испытывается сейчас и как геропротектор — лекарство от старости. Большое значение приобретают молекулярно-биологические и молекулярно-генетические методы диагностики и прогнозирования течения и планирования лечения ожирения у детей и подростков по стандартам «точной» медицины.
 
Эффективно ли лечение ожирения у детей?

 
 
Отвечает в.н.с. лаборатории медико-социальных проблем в педиатрии НИЦ СПбГПМУ, 
д.м.н., профессор 
Маргарита Михайловна Гурова

На сегодняшний день международные и российские рекомендации по работе с детьми с ожирением предполагают когнитивно-поведенческую терапию, помощь в изменении образа жизни, включая дозированные физические нагрузки и коррекцию режима питания, постоянное наблюдение у специалиста и контроль потенциальных осложнений. Однако зачастую подобные вмешательства не приносят результатов и оказываются неэффективными. В этом случае, при наличии показаний, некоторые специалисты рекомендуют прибегать к бариатрическим операциям. 
 
Такой подход уже показал себя эффективным при работе со взрослыми пациентами с ожирением — бариатрические операции привели к существенному и продолжительному снижению индекса массы тела (ИМТ), а также к снижению заболеваемости и смертности у пациентов. Хотя количество проводимых бариатрических операций для подростков значительно увеличилось с 2000 года, их доля не превышает 1%, а в России они практически не проводятся. Поиск новых и эффективных средств борьбы с избыточной массой тела среди детей и подростков является актуальным для РФ. Не менее важна и разработка профилактических мероприятий, направленных на нормализацию массы тела и поддержание здорового образа жизни (ЗОЖ).
 
Возможна ли профилактика ожирения в семьях с наследственной отягощенностью по данному заболеванию?
 
Отвечает заведующая лабораторией медико-социальных
проблем в педиатрии 
НИЦ  СПбГПМУ,
д.м.н.,  профессор 
Валерия Павловна Новикова

Наследственные факторы оказывают сильное влияние на распространенность ожирения у детей. Ожирение у одного из родителей увеличивает риск ожирения у ребенка в 2–3 раза и до 15 раз, если у обоих родителей ожирение.
 
На сегодня проведено масштабное исследование, посвященное изучению генетического влияния на ИМТ. Было выявлено 97 хромосомных участков, ассоциированных с развитием ожирения. Тем не менее, аллели данных генов объясняют только 2,5-20% общей вариабельности ИМТ. В настоящее время нет молекулярно-генетической теории, которая бы в полной мере объясняла специфику развития ожирения. Также не объясняется тенденция к росту заболеваемости ожирением, которая усилилась в последние 30 лет. Кроме того, не было выявлено различий в аллелях данных генов у подростков европейского и восточно-азиатского происхождения. Соответственно, с позиций молекулярно-генетического подхода не объясняется стремительный рост ожирения среди подростков именно европейских регионов. Все это позволяет сформулировать вывод о том, что в основе развития ожирения лежат не столько генетические факторы, сколько образ жизни населения. В качестве основных факторов риска и причин развития ожирения можно выделить несбалансированное питание, гиподинамию, низкий уровень физических нагрузок, а также влияние образования, культурных и семейных традиций, роль обесогенного окружения.

Отвечает в.н.с. лаборатории медико-социальных проблем
в педиатрии НИЦ СПбГПМУ, д.м.н., профессор 
Маргарита Михайловна Гурова

В настоящее время широкое распространение получает объяснение механизмов развития ожирения с позиций метаболических нарушений. В детской популяции отчетливо выявляются фенотипы ожирения с разной степенью выраженности метаболических расстройств. При метаболически активном ожирении уже в детском и подростковом возрасте возможно формирование комбинированного комплекса атерогенных клинико-метаболических дисфункций (дислипидемии, нарушенной гликемии натощак, высокого артериального давления), которые могут быть сопряжены с хроническим воспалением, а значит, выступать первым этапом развития атеросклероза, метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний. Показана высокая частота регистрации метаболического синдрома среди детей 10-17 лет — 33,80%. Установлено прогрессирование метаболического синдрома с возрастом ребенка.
 
Именно поэтому основной темой научной работы лаборатории является проблема ожирения, метаболического синдрома и их формирования от рождения до взрослого возраста; влияние материнского ожирения на здоровье детей и изучение механизмов этого влияния.

Чем занимается лаборатория?
 
Отвечает заведующая лабораторией медико-
социальных проблем в педиатрии 
НИЦ  СПбГПМУ, д.м.н.,  профессор 
Валерия Павловна Новикова

За последний год сотрудниками лаборатории (Гурина О.П., Блинов А.Е., Варламова О.Н., Прокопьева Н.Э.) совместно с неонатологами (Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко) выявлено повышение уровней TGFα и IFNγ в плазме пуповинной крови детей, рожденных от матерей с ожирением, что подтверждает гипотезу о влиянии материнского ожирения на программирование иммунной системы новорожденных, обеспечивая потенциальную связь с увеличением частоты хронических воспалительных заболеваний и ожирения у потомства. Показано, что беременность у женщин с ожирением связана с хронической активацией эндотелия, вторичной к увеличению продукции молекулы 1 адгезии сосудистых клеток (sVCAM-1). У детей, рожденных от матерей с ожирением, выявлены изменения в оси СТГ — ИФР-1, которые могут лежать в основе формирования метаболического синдрома в будущем. Продемонстрировано, что к возрасту 1 года, дети от матерей с ожирением имеют значимо более высокие показатели массы тела на фоне более высокого уровня СТГ, ИФР-1 и более низкого уровня адипонектина, адипоцитарного и преадипоцитарного факторов роста, чем дети, рожденные от матерей с нормальным ИМТ. Необходимы дальнейшие лонгитюдинальные исследования для оценки роли генетических и эпигенетических факторов в развитии ожирения у детей, матери которых страдают этим заболеванием.
Проводятся исследования у подростков с ожирением, в том числе, с морбидным (ИМТ более 40) ожирением. Продемонстрировано, что уровень эритропоэтина у детей с ожирением ниже, чем у здоровых детей, несмотря на то, что у детей с ожирением отсутствовали признаки анемии. Снижение уровня эритропоэтина у детей с ожирением, по сравнению со здоровыми детьми, может рассматриваться как ранний маркер развития «нефропатии ожирения», что требует дополнительного изучения.
 
Обнаружено, что ожирение у подростков характеризуется увеличением уровня маркеров эндотелиальной дисфункции sVCAM-1 более, чем в 2 раза, VEGF-A — более чем в 12 раз в сравнении с подростками с нормальным ИМТ, что является предиктором сердечно-сосудистых осложнений в будущем.
Изменения состава кишечной микробиоты выявлены нами у всех детей с нарушением энергетического обмена (избыточная масса тела и ожирение). Эти изменения усугубляются с увеличением степени ожирения и характеризуются снижением уровня представителей нормальной теменной микрофлоры и повышением уровня условно-патогенной микрофлоры и грибов. Выявлены бактерии, наиболее тесно связанные с нарушенным углеводным и липидным обменом (проатерогенные бактерии) — Str. mutans, Actinobacteria, Clostrudium ramosum.
Разработан новый неинвазивный способ диагностики НАЖБП у детей с ожирением, использующий учет следующих доступных параметров: значение ИМТ, длительность ожирения, ультразвуковые данные (повышение эхогенности печени и обеднение сосудистого рисунка), данные полигепатографии (наличие органических изменений на ПГГ и нарушение гемодинамики за счет венозного притока) с последующим расчетом дискриминантной функции. 
 
В наших планах продолжить эти исследования, изучить проблемы лечения морбидного ожирения у детей, внедрить в практику разработанные алгоритмы наблюдения и обследования детей с ожирением в условиях нашего КДЦ. 
 

 

Расширенное меню (карта сайта)