Ректор Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета главный неонатолог Минздрава РФ профессор, доктор медицинских наук Дмитрий Иванов дал интервью «Петербургскому дневнику» о допустимости эмоций и творчества в работе врача и о силе традиций старейшего вуза планеты.
– Дмитрий Олегович, наша педиатрия, неонатология всегда считались одними из лучших в мире, притом, что другие отрасли медицины могли значительно отставать. Почему так произошло?
– Возьмем историю последних 100 лет. До 1917 года в Российской империи умирал каждый третий ребенок, показатель младенческой смертности составлял 330 промилле. И одной из первых задач Советской власти было снижение детской смертности. В Санкт-Петербурге были хорошие врачи, но не было системы охраны материнства и детства, ни один вуз не выпускал врачей-педиатров. Нужна была система, которая бы охраняла детей с медицинской точки зрения. На базе петербургской клинической больницы «В память священного коронования их Императорских Величеств» в 1925 году был открыт Институт охраны материнства и младенчества, впоследствии ставший Ленинградским педиатрическим институтом, академией, сейчас мы называемся Санкт-Петербургским государственным педиатрическим медицинским университетом.
К началу 1940-х годов младенческая смертность снизилась вдвое. После войны, несмотря на разруху, эта работа продолжалась. Советская власть строила детские больницы, поликлиники, создавались акушерские посты при ФАПах. И к 1970-м годам смертность снизилась еще в 2 раза. Основоположник отечественной педиатрии академик Александр Фёдорович Тур получил за это Ленинскую премию.
К 1991 году мы подошли с показателями детской смертности порядка 25 промилле, то есть умирали 25 детей из 1000. Работа продолжалась, несмотря на все сложности, и показатели удалось снизить до 8,6 промилле. В 2012 году Президент России принял решение о строительстве перинатальных центров и создании трехуровневой системы родовспоможения. За эти годы было построено 32 новых перинатальных центра, сейчас в стране 90 перинатальных центров, которые занимаются высокотехнологичной помощью. Сегодня смертность – 4,5 промилле. То есть за 100 лет она снизилась в 60 раз. Для понимания: в США этот показатель 5,69 промилле, в Китае – 9,04 промилле. В достигнутом нашей страной – огромная заслуга Педиатрического университета во все этапы его работы.
– Сейчас наша страна вновь оказалась в непростых условиях. Как это может отразиться на медицине и педиатрии в частности?
– Я смотрю на эту проблему с оптимизмом. Не надо думать, что мы сидели и ждали санкций. Очень многое было сделано за это время. Есть отдельные отрасли, где могут быть проблемы, например в сфере ЭКО, в областях, связанных с оказанием высокотехнологичной помощи. Это расходники для нейрохирургических и кардиохирургических операций, которые традиционно закупались за рубежом, и мы пока их не производим. Есть сложности с иммуноглобулинами, они возникли в прошлом году. Но промышленность не умерла, по многим направлениям работа велась и ведется.
– Вы ожидаете, что санкции коснутся даже таких отраслей, как детская медицина?
– Я думаю, что это зависит от нравственности наших зарубежных коллег.
– Педиатрический университет работал и работает с маленькими пациентами, заболевшими COVID-19. Вы бы назвали пандемию испытанием?
– Это было огромное испытание. Я преклоняюсь перед коллегами, работающими в красной зоне. Сначала никто не знал, насколько болезнь тяжела, насколько она контагиозна, но люди пошли туда. На самом деле это огромное мужество людей. К нам везли самые тяжелые случаи. Это COVID плюс онкология, тяжелые иммунодефициты, хирургия, эндокринология. И сейчас в инфекционном отделении продолжают лечиться дети.
– Какие уроки пандемии вы бы назвали главными?
– Произошла переоценка труда врачей. Мы переживаем из-за отсутствия каких-то материальных ценностей, но вдруг понимаем, что суть жизни – в очень небольшом количестве вещей, в том числе в здоровье. Когда болеет ребенок, тебе уже ничего не надо, лишь бы этому маленькому человеку кто-то помог. И эта переоценка произошла. Мы видели очень много людей, которые бесконечно благодарны врачам. И второй момент – мы справились в том числе благодаря тому, что все препараты, которые применяются при коронавирусе, – отечественные. И вакцину в России создали за очень короткие сроки. Мы с этим справились, и пятая волна пандемии достаточно легко протекла.
Даже если есть один шанс
– Известна ваша позиция, что в Педиатрическом не отказывают в помощи ни одному ребенку. Вы берете самых сложных детей даже в ущерб репутации клиники, ведь вы имеет право отказать. Откуда такая позиция?
– Да, мы берем тяжелобольных детей. Даже если будет один шанс из тысячи, я все равно скажу, чтобы его приняли, потому что этот шанс может спасти ребенка. Он у нас может умереть? Может. Нам не всех удается спасти. Но мы обязаны дать этот шанс.
Следующий момент – это забота о коллегах. Если где-то нет возможности сложного кардиохирургического вмешательства ребенку с тяжелым пороком сердца, то что будут делать врачи? Смотреть, как он умирает без малейшей возможности ему помочь? Нет. Так что мы, с одной стороны, делаем благо для больных, с другой стороны, для коллег.
– Педиатрический университет все последние 8 лет помогал лечить детей с Донбасса. Сейчас вы готовы принимать раненых детей, если потребуется?
– К нам поступали и поступают оттуда дети, но это прежде всего речь о самой высокозатратной хирургической помощи. Если понадобится принимать раненых, то мы по поручению учредителя – Минздрава России, конечно, готовы.
– Вы и ваши врачи постоянно ездите в регионы? В чем там проблемы?
– Во многих областях, и не только в медицине, слабая сторона – это организация. Организация качества медицинской помощи, по сути, помогает большинству выжить и снижать младенческую смертность. С помощью грамотной организации она может снизиться до 3-4 промилле. А дальше вступают в силу медицинские технологии, дыхательные поддержки, оперативные вмешательства. В чем мы всегда проигрываем, это в организации.
Мы выбрали следующий стиль: перед тем как ехать в регион (а таких поездок у нас до 40 в год), мы запрашиваем и получаем все истории умерших за год детей. Анализируем, смотрим, в регионе же собираем организаторов здравоохранения и докторов, которые имели отношение к лечению, и разбираем каждый случай с вопросом: почему было сделано именно так, а не по-другому. Каждый случай должен научить, что делать не нужно. Мы 10 лет назад выбрали для себя такой стиль работы и его придерживаемся.
– Причины гибели пациентов похожи или разные?
– Грубых врачебных ошибок все меньше. Выживаемость детей увеличивается, в том числе среди детей на очень ранних сроках гестации, то есть на 22-28 неделях беременности, которые практически не выживали раньше. Есть проблемы с маршрутизацией, когда беременная поступает не на тот уровень медпомощи, и глубоко недоношенный рождается на первом уровне, в обычном роддоме. Еще один момент будет решен в ближайшее время с введением цифровизации – это несоблюдение клинических рекомендаций, тех основополагающих документов Минздрава, которые каждый врач должен соблюдать.
– Вы говорите про соблюдение стандартов. То есть вы не за творчество в медицине?
– Я не считаю, что медицина – искусство, медицина – это наука. И человеческий организм подчиняется жестким физическим законам. В 99 процентах случаев у человека сердце слева, два глаза, две ноги и так далее. Есть нормы частоты сердечных сокращений, дыхания, и так не бывает, что у одного норма дыхания 100 вдохов в минуту, а у другого 20. На самом деле организм устроен по очень жестким принципам. Другой вопрос, что у каждого человека есть особенности, свои родители, каждый из нас прожил свою жизнь, имеет свои привычки. Но тем не менее, человек познаваем, и это позволяет проводить лекарственную терапию, хирургические вмешательства, потому что мы, в общем-то, знаем, как действовать. Человеческий организм существует по жестким физиологическим законам. Когда мы следуем правилам, то медицинская технология поможет больше чем в 90 процентах случаев. Но есть около 10 процентов, которые будут иметь особенности. И этот вопрос может быть решен врачебным консилиумом. В этом консилиуме разные люди со своим опытом, и нет врача, который бы видел всех больных с разными формами патологии. А консилиум объединяет тех, кто видел разных больных, и он очень эффективная форма. В том числе с применением телемедицины, которая позволяет присоединить к выработке решения любое количество врачей, и клиника нашего университета ежедневно проводит многочисленные удаленные консультации. И в ходе дискуссии мы можем прийти к совершенно нетрадиционному лечению больного. Надо также помнить, что есть и острые ситуации, когда врач остается наедине с больным, и вот тогда всё зависит от опыта медика.
– Как вообще удается отключать эмоции, можно ли этому научить?
– Я не могу назвать себя циничным... Нет врача, который не переживает из-за смерти ребенка. Другой вопрос, я бы не назвал это цинизмом, но есть какое-то пригашение эмоций, со временем не так, может, болезненно реагируешь. Хотя честно могу сказать… В историях умерших, которые мы разбираем, есть протокол патанатомических или судебных вскрытий… Что ребенок одет в такую-то распашонку… И когда ты начинаешь это представлять, становится очень нехорошо. В какой-то момент времени ты говоришь себе: нельзя погружаться, надо погружаться в причину смерти, в танатогенез – и тогда получается. Это навык. И у моих коллег реаниматологов то же самое, они еще ближе находятся к смерти. Если начинать эмоционировать, ты не поможешь больному, особенно если речь о ребенке, который, например дал остановку сердца на операции.
Хорошее постоянство
– В Педиатрический университет один из самых высоких по стране конкурсов. Почему?
– Да, у нас конкурс – 56 человек на место. Думаю, потому, что та работа в вузе, которая ведется в течение 100 лет, приводит к тому, что у нас очень постоянный коллектив. В Педиатрическом университете около 1000 преподавателей и столько же медперсонала. От нас практически никто не увольняется, есть огромное количество людей, которые всю жизнь посвятили вузу, я их помню со студенческих времен, у нас учатся и работают уже целые династии. Это постоянство в хорошем смысле, дань традициям приводит к тому, что мы так устойчивы.
– То есть Педиатрический – консервативный вуз?
– Мы консервативный вуз. Иногда у кого-то появляется желание объединять, разъединять, переформатировать кафедры и кадры – у нас этого ничего нет.
– А какие к вам приходят студенты, остаются ли они в профессии?
– Дети остаются в профессии. Студенты еще на стадии поступления приходят хорошие, умные, мотивированные, мы стараемся максимально привлекать стремящихся ребят, с горящими глазами. Завкафедрами видят, что студенты стали более целеустремленные. Многие хотят работать, двигаться дальше.
Высшие ценности
– Дмитрий Олегович, вам сегодня 55 лет. Мы знаем, что вы через всю жизнь несете любовь не только к медицине, но и к литературе, к поэзии в частности. В чем вы видите связь литературоцентричности и медицины?
– Удивили результаты американского исследования, которое я недавно прочитал. Специалисты выясняли, чем были обусловлены успехи науки, физики, космонавтики в советские годы. Они пытались понять, как в жестких условиях изолированности нашей страны мы во многом были первыми. И пришли к выводу, что большинство советских ученых получили классическое образование. Оно, в свою очередь, было неразрывно связано с историей русской гимназии и подразумевало существенный гуманитарный компонент, в том числе изучение русской классической литературы. Изучение классики, по сути, является изучением человеческой жизни, эмоций людей, которые находятся в непростых ситуациях. Это развивает и систематизирует мышление. В мире все взаимосвязано, и высшей точкой является человек со всеми его эмоциональными особенностями, а человеческая жизнь является самой большой ценностью. Если переводить это на медицину, то врач – человек, который должен решить для себя, что выше человеческой жизни и больного, которому он должен помогать, для него ничего нет. Для детей, которые учатся в школе, гуманитарное образование является тем фундаментом, на который может накладываться все остальное, в том числе и медицина.
– Вы уже в школе предполагали, что станете врачом?
– Я класса с 7-го знал, что точно хочу стать врачом. Дядя, мама были врачами. Я не мыслил себя в другой специальности.
– Совсем ни в какой? Кем бы вы все же стали, если не доктором?
– Тогда, наверное, лесником. Хотя родился и всю жизнь живу в Ленинграде-Санкт-Петербурге.
– Неожиданная профессия для ленинградца… И при этом вы изначально хотели стать психиатром, а не неонатологом. Что вас заставило изменить выбор будущей специальности?
– На 3-м курсе меня пригласили на кафедру патфизиологии сделать доклад об учении Фрейда. В то время это была еще полузапретная, но уже не совсем «враждебная» тема. Я сделал доклад, потому что интересовался Фрейдом, Ницше, Шопенгауэром, русскими философами, читал их труды в Публичке, потому что купить было дорого и практически невозможно. В общем, выступил, а преподаватель патфизиологии Нина Николаевна Шабалова, которая впоследствии стала моим учителем, предложила вместо психиатрии заняться изучением повреждений мозга у новорожденных детей. Эта тема актуальна и сегодня. И мы стали изучать мозговой кровоток у новорожденных в 16-м роддоме. Так с 3-го курса я занялся неонатологией и продолжаю ею заниматься. Но мои занятия в студенческом научном обществе на кафедре психиатрии много дали в профессиональной деятельности.
– Мы знаем, что у вас остаются несколько увлечений: поэзия, экскурсии по Петербургу и рыбалка. Удается этим заниматься?
– Читать я люблю с детства, привязанность к книгам мне привил покойный отец, Олег Иванович, он не был врачом, работал сварщиком. Он любил книги, учил меня в них разбираться, я был безмерно счастлив, когда мы шли на Литейный проспект в «Подписные издания». Школа, конечно, тоже повлияла, очень мне повезло с классным руководителем. Татьяна Васильевна Федорова продолжает работать в школе № 359, мы общаемся. Со временем, конечно, литературные интересы меняются, что-то прочитано, к чему-то возвращаешься, при том, что времени всё меньше, к сожалению. Раньше любил и продолжаю нести в памяти поэзию Серебряного века, сейчас больше читаю Пушкина, Маяковского, Есенина. На экскурсии тоже времени меньше, хотя раньше каждое лето я собирал группы студентов и водил их по адресам поэтов, писателей. Любимые адреса – ахматовские, блоковские, их стихи совершенно осязаемы в городе.
– Что, и на корюшку времени не остается?
– Корюшка еще активно не началась. Когда пойдет, отправимся на рыбалку с сыном, вы знаете, кстати, что корюшка идет ночами, и ловить надо в темноте, чтобы она не видела сетку. Так что после работы ночью меня можно встретить у Литейного моста.